様式第１号（第４条関係）
（表）
指定給水装置工事事業者指定申請書
（横手市水道事業管理者）
横手市長 様
年 月 日 申 請 者 氏名又は名称
住所
代表者氏名 印
水道法第16条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいの で、同法第25条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フ リ ガ ナ
氏 名
フ リ ガ ナ
氏 名
事 業 の 範 囲
機械器具の名称、性能及び数 別紙のとおり
（裏） 当該給水区域で給水装置工事の事業を行う 事業所の名称
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装 置工事主任技術者の氏名
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う 事業所の名称
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装 置工事主任技術者の氏名
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
別紙
機 械 器 具 調 書
年 月 日現在
種 別 名 称 形 式 、 性 能 数 量 備 考
（注） 種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の 機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
様式第２号（第４条関係）
誓 約 書
指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３号イか らホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
年 月 日
申 請 者
氏名又は名称 住 所
代表者氏名 印
（横手市水道事業管理者）
横手市長 様
様式第３号（第12条関係）
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
（横手市水道事業管理者）
横手市長 様
年 月 日 届 出 者
印 水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の
選任 解任
の 届出をします。
給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の 事 業 を 行 う 事業所の名称
上記事業所で選任・解任する給水装置工 事主任技術者の氏名
給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 免 状 の 交 付 番 号
選 任 ・ 解 任 の
年 月 日
様式第４号（第７条関係）
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
（横手市水道事業管理者）
横手市長 様
年 月 日 届 出 者
印 水道法第25条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フ リ ガ ナ 氏 名 又 は 名 称
住 所
フ リ ガ ナ 代 表 者 の 氏 名
変 更 に 係 る 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 日
様式第５号（第７条関係）
指定給水装置工事事業者 廃止 休止 再開
届出書
（横手市水道事業管理者）
横手市長 様
年 月 日 届 出 者
印 水道法第25条の７の規定に基づき、水道装置工事の事業の
廃止 休止 再開
の届出をします。
フ リ ガ ナ 氏 名 又 は 名 称
住 所
フ リ ガ ナ 代 表 者 の 氏 名
（廃 止 ・ 休 止 ・ 再 開） の年月日
（廃 止 ・ 休 止 ・ 再 開） の理由
